نام / نام خانوادگی: شماره تماس:
1-سن؟
2-قد؟
3-وزن؟
4-آیا پرخوری عصبی دارید؟
5-آیا کبد چرب دارید؟
6-آیا در دوران بارداری یا شیردهی هستید؟
7-اگر در دوران شیردهی هستید نوزاد چند وقتشه؟
8-آیا مشکل کم کاری یا پرکاری تیرویید دارید؟
9-آیا یبوست دارید؟
10-شغل شریفتون؟
11-آیا فعالیت ورزشی دارید؟
12-آیا فشار خون بالا دارید؟
13-اشتهاتون چطوره؟
14-آیا ریزش مو دارید؟
15-طبعتون سرده یا گرم؟
16-آیا مشکلات دستگاه گوارشی یا سوزش معده دارید؟
17-آیا قند دارید؟
18-بیشترین تجمع چربی های اضافی بدنتون در کدوم قسمته؟
19-آیا تا به حال برای کاهش وزن خود اقدامی کرده اید؟
20-بطور میانگین در طول شبانه روز چند ساعت می خوابید؟
21-آیا افت فشار دارید؟
22-آیا کم خونی دارید؟
23-کدام استان ؟کدام منطقه؟
24- در صورت استفاده از داروی خاصی نام دارو را بنویسید:
